Qu’est ce qu’un traitement de fond?

Il faut différencier ici les traitements de fond “classiques” actuellement utilisés dans la spondylarthrite également appelés traitements à action lente et une nouvelle classe médicamenteuse appelée “les anti-TNF alpha”.
Pour ce qui est des traitements de fond usuels, ils se différencient des anti-inflammatoires non stéroïdiens par leur délai d’action, leur effet sur l’inflammation et leur effet à long terme.

  • Leur délai d’action :
    À l’inverse des AINS, ces médicaments n’agissent sur l’inflammation et la douleur qu’après quelques semaines, voire quelques mois d’utilisation. Il est donc inutile d’escompter un effet bénéfique en quelques jours et “ridicule” d’arrêter ces traitements prématurément.
  • Leur effet sur l’inflammation :
    Les traitements de fond sont capables de réduire l’inflammation, que celle-ci se manifeste par la présence d’articulations périphériques gonflées ou par une élévation dans le sang de la protéine C réactive (CRP) ou de la vitesse de sédimentation globulaire (VS) (marqueurs de l’inflammation dans les examens sanguins).
  • Leur effet à long terme :
    À l’heure actuelle, on ne sait pas (mais on espère que) si les traitements de fond sont capables d’influencer ou non le cours évolutif de la maladie. Les médicaments les plus couramment utilisés sont :

    • avant tout la salazosulfapyridine
    • mais également les sels d’or
    • et le méthotrexate

Les anti-TNF alpha se différencient des traitements de fond “usuels” d’une part par une plus grande rapidité d’action, d’autre part par une meilleure efficacité et enfin et surtout par une action nette sur les manifestations axiales et enthésiopathiques.

 

Quelle est l’importance de la rééducation?

Oui, au cours de la spondylarthrite, la rééducation est indispensable. C’est votre colonne vertébrale qui doit principalement en bénéficier, car c’est la structure qui risque de se déformer et de s’enraidir pendant l’évolution de votre maladie. La rééducation rachidienne est aussi importante que le traitement médicamenteux. Elle en est son complément obligatoire. L’idéal est de pouvoir mettre en place avec l’aide de votre rhumatologue et de votre kinésithérapeute, un auto-programme qui vous est propre. Réalisé quotidiennement, il ralentira considérablement voire empêchera la survenue de l’ankylose et des déformations.

Pourquoi s’astreindre à une rééducation ?

Pour plusieurs raisons :

  • conserver ou améliorer votre mobilité et votre force, donc votre forme physique générale,
  • prévenir ou réduire les déformations.

Comment la faire ?

Différentes possibilités (pouvant être associées) vous seront proposées :

  • en réalisant individuellement des exercices adaptés à votre cas, en présence d’un kinésithérapeute. Une fois correctement exécutés et bien assimilés, vous continuerez à les pratiquer chez vous ;
  • en intégrant un groupe chez un kinésithérapeute, en complément de la précédente technique, de façon à profiter de l’effet d’entraînement grâce à la dynamique du groupe ;
  • en faisant des postures, apprises par votre kinésithérapeute, de façon à favoriser l’assouplissement de votre colonne et à lutter contre les déformations ;
  • en acceptant de porter, si votre médecin le juge utile, des orthèses vertébrales. Au début contraignantes, elles vous apporteront un soulagement appréciable et permettront de corriger des déformations importantes.

Quand faire de la rééducation ?

Tout au long de l’évolution de votre spondylarthrite :

  • dès le début de la maladie, même si vous n’avez que peu ou pas de raideur, ni de déformations ou d’enraidissement, il est important de suivre quelques séances individuelles avec un kinésithérapeute. Une séance par semaine suffit généralement pour vous apprendre rapidement les exercices visant à entretenir votre mobilité, ainsi que les postures prévenant l’installation des déformations ;
  • au stade avancé de la spondylarthrite lorsque l’enraidissement est présent et que des déformations sont installées, un rythme plus soutenu d’exercices est mis en place, avec en particulier des exercices visant à renforcer les muscles qui s’opposent aux déformations habituelles ;
  • dans les formes sévères avec un enraidissement important et des déformations, l’objectif est de préserver par des exercices adaptés et sous la surveillance d’un kinésithérapeute, la mobilité qui reste.

Les études réalisées pour évaluer l’intérêt de la rééducation dans le traitement de la spondylarthrite, ont prouvé son efficacité.NB: La médecine de rééducation utilise diverses méthodes, notamment la kinésithérapie (“kinésie” = mouvement), l’ergothérapie (“ergon” = travail) et l’appareillage (par exemple corsets, semelles Orthopédiques). C’est donc un travail d’équipe au mieux coordonné par un médecin rééducateur.

 

Pourquoi une orthèse?

Il s’agit en général d’appareillage de repos confectionné pour diminuer la douleur et prévenir les déformations. Ce sont les ergothérapeutes qui les confectionnent, habituellement sur mesure et selon des normes techniques précises. Les orthèses sont réalisées avec de nouveaux matériaux très légers. Les genoux, les pieds et les mains en sont les principaux bénéficiaires. Ce sont des appareils amovibles et vous devrez les utiliser la nuit ou pendant des moments de repos dans la journée.

Les orthèses plantaires sont elles aussi très utiles : ce sont les semelles orthopédiques. Elles sont confectionnées selon les anomalies décelées de votre pied en corrélation avec l’appareil locomoteur. Elles permettent de soulager efficacement les douleurs en station debout et à la marche.

 

A quoi est due une douleur au talon?

Il n’y a pas une, mais plusieurs causes à la douleur du talon. Pour mieux comprendre, tout d’abord une petite leçon d’anatomie ! Le tendon d’Achille, qui fixe le muscle du mollet (triceps) sur l’os du talon (calcanéum), est en fait en continuité avec une toile fibreuse solide (aponévrose plantaire) qui couvre la plante du pied et maintient son architecture. Le tendon d’Achille est contre l’os du talon dans ses derniers centimètres et, pour éviter les frottements à chaque pas, des structures protectrices lubrifiantes sont interposées entre os et tendon. Ces structures s’appellent des bourses séreuses. Elles permettent au tendon de glisser sans frottement sur l’os à chaque fois que le pied bouge. Ces bourses séreuses sont constituées d’une membrane qui est voisine de la membrane synoviale des articulations et peuvent être le siège d’une inflammation comme les articulations. On parle alors de “bursite”.

  • La douleur du dessous du talon (terme médical : talalgie inférieure) est une enthésiopathie.
  • La douleur en arrière du talon (terme médical : talalgie postérieure) peut être due soit à une enthésiopathie, à l’endroit où le tendon d’Achille pénètre dans le calcanéum (dans ces cas, il y a une douleur sans gonflement), soit à une inflammation d’une bourse en avant ou en arrière du tendon d’Achille (on parle alors de bursite pré- ou rétro-achilléenne).

La bourse contient du tissu synovial et sert à éviter les frictions contre le tendon d’Achille avec soit la chaussure en arrière, soit l’os en avant.

 

Quels sont les moyens pour traiter une talalgie?

La talalgie, qu’elle soit inférieure ou postérieure, réagit souvent bien au repos… et ne résiste qu’exceptionnellement au temps. En d’autres termes, même quand elle semble très douloureuse, très invalidante, elle finit généralement par céder complètement et spontanément. Nombreux sont les moyens thérapeutiques spécifiques (en dehors des AINS) :

En cas de talalgie inférieure :

  • infiltration,
  • port de semelles Orthopédiques permettant d’éviter et d’harmoniser l’appui du talon à la marche,
  • exceptionnellement (en cas d’atteinte évoluant depuis plus de 2 ans, rebelle au traitement) peut se discuter une radiothérapie anti-inflammatoire locale ;

En cas de talalgie postérieure :

  • infiltration d’une bursite,
  • port de semelles Orthopédiques
  • exceptionnellement, en cas d’atteinte sévère et persistante, peut se discuter une intervention chirurgicale.

Enfin, quelque soit la localisation, en cas de talalgie réfractaire à deux infiltrations, peut se discuter un traitement anti-TNF particulièrement efficace dans cette manifestation.

 

Comment traiter une atteinte des orteils?

Comme toute atteinte articulaire périphérique. Toutefois, en cas d’atteinte des articulations des orteils, une attitude vicieuse (rétraction des orteils) peut apparaître très rapidement et sera alors difficile à réduire. Le port de semelles orthopédiques adaptées à la déformation du pied peut permettre de limiter l’aggravation des déformations et de diminuer la douleur.

La grossesse est-elle dangereuse en cas de Spondylarthrite ankylosante?

Il n’existe aucune modification du déroulement d’une grossesse en cas de spondylarthrite : pas plus de fausse couche spontanée ou d’accouchement prématuré que dans la population générale.En ce qui concerne les conséquences de la grossesse sur la spondylarthrite, toutes les situations peuvent se voir : soit une amélioration de la maladie, soit une nouvelle poussée, soit aucune modification.
Par contre, il est très important d’en parler à votre médecin, car certains traitements doivent être arrêtés si vous êtes enceinte. Si vous envisagez une grossesse, parlez en également à votre médecin, car il faut arrêter certains traitements avant de concevoir l’enfant. 

 

Les enfants risquent ils d’être atteints?

Si vous avez une spondylarthrite, le risque de voir cette pathologie atteindre vos enfants est très variable. Cela dépend de la transmission du gène HLA B27. Il est de l’ordre de 10% si vous avez ce gène, et seulement de 2% si vous n’êtes pas porteur.

 

Faut-il suivre un régime alimentaire particulier?

A priori non. On pourrait éventuellement apporter deux nuances à cette affirmation :

En cas de traitement par la cortisone, il est recommandé de suivre un régime peu salé, pauvre en sucre et en produits sucrés (confitures, miel, etc.), riche en calcium et en protéines et également un régime pauvre en graisses animales (beurre, crème fraîche, charcuterie, etc.).

La supplémentation en graisses particulières (acides gras poly-insaturés) pourrait avoir un effet anti-inflammatoire.
Ceci n’a jamais été démontré de manière scientifique au cours de la spondylarthrite ankylosante. Il existe plusieurs possibilités pour enrichir l’alimentation avec ces acides gras particuliers.

Modifier ses habitudes alimentaires et préférer les acides gras qui ont une action anti-inflammatoire (acides gras oméga 3, acides gras oméga 6). Il faut reconnaître que cette simple modification d’habitude alimentaire ne peut avoir qu’une efficacité minime.
Ainsi, les deux attitudes suivantes ont été préconisées :

  • Supplémenter l’alimentation par des gélules contenant ces acides gras particuliers. Ces gélules (d’huile de bourrache ou d’onagre) sont disponibles en pharmacie et parapharmacie, mais elles sont chères, et peu dosées en acide gras (à titre d’exemple, 20 gélules d’huile de bourrache ou d’onagre sont équivalentes à 1 cuillère à soupe d’huile de bourrache).
  • S’aider de médicaments contenant de plus fortes doses de tels acides gras. Les médicaments disponibles en France ont été développés pour traiter des troubles métaboliques (hyper-triglycéridémie). Ils ne sont pas indiqués dans la spondylarthrite. Par ailleurs, le dosage est encore insuffisant pour avoir un effet anti-inflammatoire net. Dans d’autres pays et notamment dans les pays scandinaves, des gélules chères et non remboursées par les services de santé sont disponibles en pharmacie.

 

Quand et pourquoi avoir recours à la chirurgie?

  • en cas de talalgie postérieure rebelle
  • en cas de persistance d’inflammation d’arthrite périphérique (justifiant alors une synovectomie)
  • en cas d’atteinte articulaire périphérique destructrice (justifiant alors soit une arthrodèse, soit une mise en place de prothèse.

La chirurgie peut également être (mais exceptionnellement) indiquée en cas d’atteinte axiale et notamment pour réparer une fracture ou pour réparer une attitude vicieuse trop prononcée (par exemple, dos voûté et projection de la tête et du cou en avant telle que le patient ne peut plus voir la ligne d’horizon en face de lui).

Ces cas sont relativement rares. La décision d’une intervention chirurgicale doit toujours être posée de façon collégiale par votre rhumatologue, votre médecin rééducateur, et votre chirurgien, la décision finale vous revenant.

 
Sources:
– Assistance Publique des Hôpitaux de Paris
– Société Française de rhumatologie